【ミスから学ぶために】初歩的なミスを犯さないために必要なこと

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昨日、とんでもないミスの報告を受けたヒロです。

ボクは昨日夕方に会議があったため、それに出席をしていました。

そして会議が終わり、病棟へ帰ってくると一人のスタッフがボクに寄ってきたのです。

深刻そうな表情に嫌な予感しかしませんでした。

その報告を聞いた時は目の前が真っ暗になり、こけそうになりました。

ではどのようなことが起こったのか記事にしていきます。

とんでもないミスとは?

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そのミスとは…

患者さんが補聴器をつけたままMR検査をして、検査後から補聴器が使えなくなった

とのことでした。

MR室まで移動した看護師は、確認をしていなかったとのこと。

また検査室の方も確認を怠っていたようです…。

いやいや超初歩的なミスですやん!!

と言いたくなりましたが、グッとこらえて事実確認やら、患者さんや家族さんへの謝罪…。

一通り終えたのは20時頃でした。

一番きつかったのは家族さんから

普通は検査の時に確認してくれますよね?」との言葉。

ごもっともです。といった感じです。

補聴器の片耳の価格って皆さんご存じですか?

幅はありますが、20~50万円もするんです。

考えただけで恐ろしくないですか?

今回のミスへの対策は?

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当事者たちには振り返りを行ってもらいました。

本人たちの対策案は「確認を十分に行う」

という漠然としたものでした。

これではきっと同じ過ちを犯してしまうでしょう。

でも2度と同じことをしないために、

また同じミスをする者を出さないためにどうしたら良いかを考えました。

そこでMR出室前に病棟でチェックリストにそってチェックを行った後にMR検査に行くことを考えました。

チェックリストなんてものも無かったので、ネットなどで調べながら作成しました。

それを上司に提出するとそれでいっていようとのことになりました。

初歩的なミスを防ぐのはソフト面から

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ハッキリ言って今回のようなミスは初歩的なミスです。

医療従事者であれば、MR検査時に金属類が付いていないかを確認するのは当たり前。

ですがそれすらできていないのが現実…。

そのためにはソフト面の改善が必要となります。

すなわちマニュアルの作成・改善なのです。

マニュアルばかりに頼っていては自分で考えられなくなる」という意見もありますが、

それはこちらの働きかけ次第でどうにかなります。

いま問題なのは「初歩的なミスをしないために、スタッフ全員をどう教育していくか」です。

現代は先輩の背中をみて育つ時代とは違うのです。。

しっかりと言葉・文字として伝えることが大切なのです。

それにはマニュアルの見直しが必要です。

今はネットを開いてみれば、多いミスに対する対処法は多く載っています。

それを自分の職場に合わせてマニュアルを作り直すだけで、良いものが仕上がります。

最後に

ミスをしない人間なんていません。

ミスから学べるようにしていくしかないのです。

明日からが少し憂鬱ですが、頑張っていきます。

ではまた明日。バイバイ。

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